雷射除斑解析：各類型斑點、除斑雷射介紹
臉部的色素不均、妝都蓋不住的斑斑點點，是各年齡層常有的困擾。網路媒體上充斥著各式各樣淡斑除斑的廣告、置入性行銷、見證、真真假假，眼花撩亂。科技日新月異，很多資料也有新有舊，令一般想好好做功課慎選治療方式的患者無所適從。由於雷射除斑在實證醫學上是近20年來的主流，我在這裡希望簡述成功的雷射除斑所需要的必備條件，提供有用的資訊幫助受黑斑所苦的消費者做決策。
好的治療結果必備的三個元素為: 正確的診斷，符合醫療所能與患者期望值的治療目標與計畫，選擇的治療方式之正確執行與每次檢討調整。
你的斑點好不好打？簡單評估治療難度
以下簡單列出一些色素堆積的可能特徵，有助於判斷是否為好治療的病灶。然而最後的治療難易度，需要由醫師綜觀考量。
界線清楚、平整、深黑褐色、T字部位出油區皆為好打的特徵。
界線模糊、淡褐、灰藍色、先天性為較難打的特徵。
胎記可能為Nevus Spilus: 天生單側有較黑(淺層)與淡褐色(較深)的區域，黑色部位有點網/絲狀周圍延伸，為可以打淡但易復發之病灶。
曬斑: 界線清楚，色深不一，有明顯增厚現象，需要較強與較深的治療配合局部磨皮。
你的斑點是哪一種？常見的斑點類型介紹與治療難易度
治療之方式為多年累積之臨床經驗，為低風險、高清除率之治療心得，然而同診斷之病灶多有差異與複合其他病灶的現象，實際操作醫師之判斷與建議仍會依患者之需求與治療把握做不同的建議。
雀斑(Ephelides/Freckles)
深度：表皮
臨床特徵：較常發生在膚色淺個案。一般孩童時就出現，年紀大一點往往會自行淡去。會因日曬而惡化，所以春夏較深，秋冬較淺。分佈以臉部中央位為主。一般<3mm。
顯微病理：黑色素母細胞量正常，但是黑色素產量增加堆積於表皮底部之基底細胞層。
治療經驗：無增厚表皮底部的色素一般用黑色素高吸收度的雷射波長(倍頻銣雅鉻，紅寶石，亞歷山大，脈衝光)，毫秒至皮秒的脈衝寬度打至結痂1-2次即可簡單移除80-100%。復發率不高，未移除乾淨的日曬後會再變黑。
曬斑(Solar lentigenes)
深度：表皮(向真皮延伸)
臨床特徵：為咖啡色調、平滑或輕微凸起的斑塊。較易發生在年紀，日曬，膚色淺，以及易受陽光曝曬的部位。最常發生於臉上和手臂。大小不一，從小於1mm~好幾公分都可能。
顯微病理: 除了黑色素產量增加與堆積外，黑色素母細胞亦有增加，同時表皮之網狀塉(rete ridge)向下(真皮)延伸。真皮上層膠原受日曬減少，而堆積異常之彈性纖維。
治療經驗：表皮底的色素隨著網狀塉向真皮延伸，是故比雀斑難治療。一般用黑色素高吸收度的雷射波長(倍頻銣雅鉻、紅寶石、亞歷山大、脈衝光)，奈秒至皮秒的脈衝寬度打至結痂(1-2次)即可簡單移除60-80%，後殘餘的真皮色素再接續用可黑色素吸收較低穿透較深的雷射波長(銣雅鉻雷射)繼續慢慢淡化(3-6次)最後達到70-95%的改善。除非做好防曬不然復發率不低，未移除乾淨的曬斑日曬後會再變黑。
肝斑，孕斑(Melasma)
深度：表皮、淺、中真皮
臨床特徵：90%的患者為女性。亞洲人、膚色較黑者較常見。常見於兩頰及額頭，對稱分佈。發生因素包括日曬、女性荷爾蒙(懷孕，口服避孕藥，停經前後，壓力大，晚睡，內分泌疾病)，遺傳因子。雷射治療需小心過度刺激泛而變更黑。分布一般常對稱由眼角顴骨觸往嘴角，額頭，沿著眼眶蔓延。界線清楚(表皮為主)或模糊(真皮為主)形成片狀或網狀的型態。
顯微病理：全表皮與淺真皮黑色素堆積。黑色素基底細胞層變薄，受破壞，黑色素母細胞垂墬至真皮。表皮變薄，陽光性彈性纖維堆積。
治療經驗：肝斑屬於無法根治的慢性病，所以治療目標為改善與定期維持。肝斑膚質多為修復能力不好，易反黑，易受熱與光刺激新生色素所以適合用黑色素吸收低，穿透深的銣雅鉻雷射，降低光熱效應(脈衝寬，易反黑反白)，增加光爆震效應(脈衝短)的雷射。相較於以往使用的淨膚雷射(奈秒脈衝寬度的銣雅鉻雷射)，新一代的除斑雷射具備皮秒規格的超短脈衝特別適合治療肝斑，大幅度降低上一代淨膚雷射打久易產生反白脫色(為黑色素母細胞永久破壞)無法復原之發生率。平均治療3-6次可以改善5-8成，爾後幾個月打一次維持效果即可。
顴骨母斑(ABNOM, Hori Nevus)
深度：淺至中真皮層，黑色素母細胞與黑色素之堆積。
臨床特徵：亞州女性為主，30-40歲出現。分佈在兩側顴骨處的點狀斑點，淡咖啡至藍灰色，界線模糊，可融合。
顯微病理：淺至中真皮層，樹枝狀的黑色素母細胞與黑色素之堆積。
治療經驗：淺至中真皮層的色素堆積目前建議用皮秒脈寬之銣雅鉻雷射或是亞歷山大雷射治療(較不適合膚色深的個案)。以往使用奈秒脈寬紅寶石雷射治療容易反黑數個月。皮秒除斑治療可以淡化50-85% (3-6次)，若使用銣雅鉻皮秒雷射，原則上術後微紅，反黑機率很低，一般復發率較低較慢。
太田母斑(Nevus of OTA)
深度：淺、中、深真皮層
臨床特徵：先天性，亞州女性。分佈在單側三叉神經支配處(1-2節，眼周額頭居多)，常發生於口腔黏膜、結膜鞏膜與鼓膜處。邊界模糊，灰藍色、褐色之斑塊與點狀分布。
顯微病理：淺、中、深真皮分布均勻之黑色素母細胞與色素堆積
治療經驗：淺至中真皮層的色素(褐色)可用顴骨斑的方式治療，真皮深層(藍灰色)的色素則不易大幅改善，雷射穿至皮膚底層時剩不到30%的能量，難以破壞該深度的病灶，若調高能量容易造成以上皮層之傷害。
反黑，發炎後的色素沉積(Post-inflammatory hyperpigmentation)
深度：表皮、淺真皮層
臨床特徵：皮膚受到破壞/刺激後，產生之發炎反應刺激之色素增生。膚色較深，修復較差的個案較易發生。不同的發炎原因，幅度，深度，部位與膚質會影響色素堆積的深度與生成的濃度。堆積較淺 (表皮為主)的有發炎較輕微的痤瘡(丘疹型，膿皰型)，雷射(表皮除斑，除毛，除痣等)，輕微曬傷、擦傷、燙傷(1-2度)、過敏。堆積較深的(真皮)有大有深的痤瘡(囊腫，膿瘍)，雷射(除刺青，除深層斑)，燙傷(2度以上)等等。
顯微病理：表皮底部增生色素，同時由於基底細胞層的破壞，色素掉至真皮上層(pigment incontinence)。
治療經驗：反黑之色素會隨著表皮更新自行淡化(數周)，真皮的巨噬細胞吞噬(數月)。由於是因為發炎反應所致，所以常出現在易反黑部位與膚質所以不建議用黑色素吸收高之雷射打出結痂治療，容易出現反效果。表皮部分可以用果酸換膚淡化。經驗上用黑色素低吸收之銣雅鉻雷射輕掃(toning)可以把表皮與真皮的色素堆積加速代謝，一網打盡(1-3次，四肢與皮厚處需要3-6次)。施打5-10次多半會淡化50-80%，淡化後若不定期治療，往往2-6個月會慢慢復發。
其他不是單純只有黑色素堆積過多的斑點而有皮層增厚的常見問題:
脂漏性角化症，俗稱老人斑 (Seborrheic keratosis)
臨床特徵：中年開始出現，型態多樣，表面粗糙，可為凸或平，顏色多變但常為咖啡至黑色。
顯微病理：實際上為表皮與角質增生增厚的病灶，可以同時有黑色素堆積於表皮。
治療經驗：由於只有表皮以上的增厚，局部氣化式之雷射磨皮(銣雅鉻，二氧化碳雷射)是治療之首選，一般1-2次即可完全移除，不大留痕跡。 有時修復過程傷口周圍會有輕微反黑(中間的病灶移除後之發炎所致)，可依前述方式簡單處理。
雷射除斑術前考量有哪些，醫師都在想什麼?
1.色素堆積的深度、厚度、濃度
(1)表皮與淺真皮的色素可以考慮用針對黑色素高吸收係數的雷射波長打出結痂，越濃越淺的色素堆積需要的能量越低。
(2)一般來說真皮裡的色素堆積用較低吸收，高能量的雷射波長才有機會穿過表皮擊碎真皮裡的色素。若用較高吸收係數的雷射波長，容易被亞州人表皮底部正常的黑色素吸收而無法穿透至真皮層。利用爆震波擊碎的色素需要多次慢慢吸收才會淡化。
2.周圍皮膚的承受能力，反黑或反白機率。
不同區域的皮膚厚度與修復能力不同，必須使用該區塊皮膚可以修復得回來的波長與參數不然容易出現副作用如反黑或反白甚至留疤。
3.客戶的期望值與風險承擔度
客人對於修復期接受度，能夠做的治療次數，想要得到的效果等等都是必須清楚了解。
綜合以上考量，醫師必須跟患者溝通醫療上所能做的效果極限與風險才不會因為認知不同而產生糾紛。
除斑雷射那麼多種，各種可淡斑的機台介紹&差異比較
由於患者的斑點與皮膚天生色素各式各樣，所以通常需要一個黑色素吸收係數高的波長來打淺層的色素堆積以及一個水分，血紅素，黑色素吸收都低的波長來打深的色素堆積。另外，雷射的脈衝寬度(一發雷射的持續時間)越短時，破壞色素時的熱擴散越少，對周遭組織的傷害也越小，副作用越少。綜合以上的考量，我比較喜歡選用皮秒脈衝寬度的雙波長銣雅鉻(1064/532nm)雷射。
各式雷射穿透圖
註一: 銣氬鉻雷射波長為1064nm經倍頻後波長減半為532nm跟KTP雷射一樣
註二: 穿透深度一般定義為最深處之能量密度(Fluence)為表面的1/3
皮秒熱破壞圖
註一: 飛秒(10-15)< 皮秒(10-12) < 奈秒(10-9) < 毫秒(10-3)
註二: 目前應用於皮膚之雷射尚無非秒脈寬的儀器，同時尚無研究顯示飛秒脈寬於除斑治療具備優勢。
市面上目前符合以上需求的雷射如下表:
以上雷射在有經驗的醫師手中都可以發揮出應有的效果，在正常操作的情形下反黑的機率與幅度明顯低於奈秒與毫秒脈寬的儀器。而以往為了控制肝斑而長期施打淨膚雷射(奈秒，1064nm)而產生反白的狀況目前在皮秒脈寬的銣雅鉻雷射是很罕見的。 比較挑剔的醫師會在意的儀器規格如532nm的能量間距(越窄越好，比較能細調參數)，MLA蜂巢把手的聚焦深度與放大倍率(太淺的聚焦容易滲血與疼痛)，是否有多波長的把手選擇(可以治療血管泛紅，彩色刺青) ，探頭重量與能量輸出穩定度等等都是醫師選擇儀器的考量。這部分消費者花時間研究(研究不完的)不如找除斑經驗豐富的醫師請他挑選有把握的儀器來進行治療。
雷射除斑對於一般消費者感覺是較簡單直觀的治療項目，常見的誤解為，選擇好適合除斑的雷射儀器後，醫師照SOP標準操作流程即可得到好的結果。 事實上，即便是一模一樣的斑塊位在不同人或是同一個人不同臉的臉部區域上，都很有可能會需要不同的治療策略，甚至不同的儀器搭配。希望讀者具備以上的簡單除斑觀念後，可以找到願意仔細評估與討論的醫師，順利達成除斑的心願。
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